Se solicita valoración por parte del
servicio de Cirugía General quien indica radiografía de abdomen en bipedestación, estudios de laboratorio, la exploración física realizada por el cirujano refiere McBurney positivo, Aaron dudoso, Rovsing positivo, y un Markle bilateral positivo. La radiografía de abdomen reporta
niveles hidroaereos, ausencia de gas en fosa iliaca
derecha, Biometría Hemática Leucocitosis 20,000, Hemoglobina 12.1
mg/dL, Hto. 38.1%, Plaquetas 88mil, con bandemía, pruebas de función hepática y tiempos de coagulación dentro de limites normales.
¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
¿Qué procedimiento debemos seguir?
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miércoles, 22 de octubre de 2014
Caso Seriado (2da Parte)
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Anteriormente, se había realizado la exploración física, donde se encuentro leve ictericia, dolor en abdomen en marco cólico izquierda y signo de Murphy negativo, lo cual niega la presencia de colecistitis o alguna afección de vesícula biliar. Aunque podía haber probable lesión hepática por la ictericia. Se vuelve a confirmar dolor de rebote positivo en fosa iliaca derecha, posterior a ello se solicita valoración por parte del servicio de cirugía general, el cual con base a radiografía de abdomen y a estudios de laboratorio y nuevamente una exploración física refiere signos de una probable apendicitis por signo de Mcburney +, Rovsing +, Aaron dudoso y Markle bilateral positivo. La Rx de abdomen reporta niveles hidroaereos y ausencia de gas en fosa iliaca derecha y la Biometría hemática marca leucocitosis, por lo que también se puede sospechar por el tipo de dolor a nivel de colon una obstrucción intestinal (por un vólvulo). Cabe recalcar que cuando se habla de cuadro por obstrucción intestinal en la radiografía se muestra distensión de asas del intestino delgado llenas de líquido y de gas por lo general dispuesta en una imagen “escalonada” con niveles hidroaereos son datos de que nuestro paciente presenta una obstrucción intestinal. Y cuando hay estrangulación por lo general hay leucocitosis. También hay otros diagnosticos diferenciales en los que se puede pensar como un íleo o enfermedad de Crohn. Para ello solicitaría una colonoscopía para descartar patologías y confirmar nuestras hipótesis.
ResponderBorrarAlejandro Luna Márquez
Harrison:Principios de Medicina Interna. 18a edición. Ed. McGraw Hill. Volumen 2. Pag. 2513-2516
Diego Novelo
ResponderBorrar¿Cuál es la sospecha diagnostica inicial?, ¿Por qué?
La sospecha inicial es apendicitis. El cuadro clásico de la apendicitis aguda es la presencia de dolor abdominal, que puede iniciar en el epigastrio o región umbilical, o en la fosa iliaca derecha. Además se enfatiza debido a los signos positivos que presenta el paciente, es importante de igual manera tener datos de signos vitales del paciente, ya que es frecuente encontrar taquicardia, fiebre e hipotensión. Sin embargo la descompresión brusca que produce dolor intenso y la talopercusión, indican irritación peritoneal, la cual puede localizarse o generalizarse de acuerdo con la evolución del cuadro. Los diferentes marcadores de la inflamación, como la leucocitosis y la proteína C reactiva son útiles en las primeras horas, con una especificidad variable. La fórmula de leucopenia con neutrofilia y bandas se encuentra en la apendicitis aguda complicada.
¿Qué plan de diagnóstico o tratamiento se debe seguir?
En caso de confirmar la apendicitis el tratamiento es la apendicectomía, la cual se puede practicar con técnica abierta o laparoscópica. Depende de los hallazgos transoperatorios realizar otros procedimientos de acuerdo con las complicaciones de la apendicitis.
¿Qué te llama la atención de la semiología del paciente y los hallazgos de la exploración?
Me llama la atención los niveles hidroaéros y la ausencia de gas ya que en ocasiones nos puede indicar un ileo secundario, así como los resultados de la citometría hemática Leucocitosis 20,000, Hemoglobina 12.1 mg/dL, Hto. 38.1%, Plaquetas 88mil. De igual manera el hallazgo de ictericia y el abdomen indurado con aumento de volumen, por lo que tendríamos que pensar en peritonitis.
Gastroenterología - Eduardo Pérez Torres, Juan Miguel Abdo Francis, Fernando Bernal Sahagún, David Ker shenobich Stalnikowitz - 1era Edición
Sospecha diagnóstica: Obstrucción media, esto lo podemos decir ya que el paciente se había presentado inicialmente por tener vómito durante tres días, además de dolor en hipogastrio que irradiaba a hipocondrio derecho, que nos hace referencia al marco del colon ascendente; otro dato que nos habla de la obstrucción es el signo de rebote positivo en fosa iliaca derecha.
ResponderBorrarPor otra parte el abdomen con dolor a la palpación en marco cólico izquierdo puede deberse a dicha obstrucción, explicando también por qué se palpa un incremento de volumen en colon y los movimientos intestinales están disminuidos.
El diagnóstico puede ser confirmado al observar en la radiografía una imagen en escalera, característica de las obstrucciones. También los signos de markle, rovsing y mcburney aunque son característicos de apendicitis, también se dan en irritación peritoneal. Además, al observar los resultados de la biometría hemática encontramos que dicha obstrucción está causando una infección muy importante pues hay leucocitosis y bandemia.
Procedimiento a seguir: Tratamiento quirúrgico para eliminar la obstrucción.
Glosario:
Signo de Markle: el paciente en pie con las rodillas rectas se pone de puntillas y entonces se apoya bruscamente sobre sus talones lo que provoca un choque en el organismo. El signo es positivo si se produce dolor abdominal. Es característico de la irritación peritoneal y de la apendicitis
Signo de Rovsing: la presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el derecho, despierta el dolor en este punto en los casos de apendicitis, pero no en otras afecciones abdominales
Signo de McBurney: inflamación y endurecimiento de los tejidos por debajo del punto de McBurney. Puede significar una apendicitis
Bibliografía: Gastroenterología. Instituto Químico Biológico. Revisado: Noviembre 03, 2014. Disponible en: http://www.iqb.es/digestivo/patologia/s008.htm
Binckley, L. Bates. Guía de exploración física e historia clínica. Wolters Kluwer; España: 2010.
María Fernanda Jiménez Álvarez
SOSPECHA DIAGNOSTICA:
ResponderBorrarDe acuerdo con los signos del paciente es muy probable que este pasando por un cuadro de apendicitis aguda al dar positivo a los signos de McBurney, Rovsing y Markle. Tomando en cuenta que es un paciente geriátrico es apendicitis atípica que es de difícil diagnostico, la incidencia de muerte es alta debido al peligro de perforación, los casos en donde se presenta fiebre y vómitos son pocos frecuentes lo que dificulta el diagnostico, dolor leve en fosa iliaca derecha, distención por íleo mecánico o paralitico, presencia de peritonitis, estos son algunos de los síntomas y signos que se suelen presentar en estos pacientes sin embargo no todos se llegan presentar todos estos síntomas y signos. Tomando en cuenta que el perfil hepático es normal se descarta la posibilidad de hepatopatía y colecistitis, tomando en cuenta la radiografía del paciente presenta obstrucción intestinal debido a la presencia de niveles hidroaereos, la biometría hemática comprueba la presencia de un proceso infeccioso. Como diagnostico final es abdomen agudo secundario a apendicitis atípica con presencia de íleo mecánico, al dar positivo al signos de rebote y abdomen en madera hace sospechar de una perforación del apéndice, el íleo mecánico en casos de apendicitis atípica es desconocido sin embargo es uno de los padecimientos que se hacen presentes en pacientes geriátricos que presentan esta enfermedad.
PROCEDIMIENTO QUE DEBEMOS DE SEGUIR:
Apendicetomía: pre operatorio administración de antibióticos, operatorio apendicetomía en caso de existir peritonitis lavado abdominal, postoperatorio administración de antibióticos, mantener hidratado al paciente y bajo supervisión hasta que baje la inflamación. Biopsia a manera de descarte de procesos cancerígenos.
Íleo mecánico: tratamiento del agente causal en este caso apendicitis y/o peritonitis, resección del área afectada en caos de ser necesario o el área afectada sea muy grande, aspiración gastrointestinal en caso de que sea conservada el área. El tratamiento será decidido conforma a los hallazgos operatorios y los datos del paciente.
Ferreras PV. Medicina interna. Volumen 1. 16va edición. Edit. Elselvier. Barcelona, España. 2010.
Emma Estela Quevedo Magaña
Sospecha diagnóstica
ResponderBorrarSe sospecha de una apendicitis, pues se encuentra en la exploración física los signos de apendicitis positivos, McBurney, Aaron dudoso, Rovsing positivo, Markle +, además de encontrar en los datos anteriores un signo de rebote positivo, lo que nos habla de una peritonitis, ya sea por una ruptura del apéndice o por el proceso inflamatorio, en la radiografia se encuentran niveles hidroareos, esto es por eel íleo paralítico que puede ser causado por la apendicitis.
Los niveles de leucocitos estan altos, habría que saber si los neutrófilos son los que predominan en la cuenta leucocitaria puesto que no hay fiebre, si fuera por infección bacteriana seria signo la fiebre y la neutrofilia, se encuentra una bandemia, esto quiere decir que se estan expulsando células de la serie blanca inmaduras, esto podría ser explicado porque el proceso infeccioso estaría superando la respuesta del cuerpo, tambien se encuentra una disminución en los eritrocitos lo cual nos da una anemia.
El procedimiento que sigue es hacer una cirugía del apendice (apendicectomía), para evitar una mayor complicación y llegar a un abdomen agudo.
Armando Guerra Morales
Sospecha diagnóstica inicial: Debido a los datos que arrojó la exploracion fisica McBurney positivo, Aaron dudoso, Rovsing Positivo, Markle positivo; se sopsecha de una apendicitis, recurriendo a los datos proporcionados anteriormente tambien encontramos un signo de rebote positivo en fosa iliaca derecha; todos estos signos nos hacen sospechar de apendicitis, a su vez podriamos pensar en una apendice perforada ya que encontramos datos de irritacion peritoneal.
ResponderBorrarLos niveles hidroaereos en la radiografia nos harian sospechar de una oclusion intestinal debido a la localizacion del dolor. La bimetria hematica nos confiram la sospecha de un apendice perforada debido a que hay leucocitosis y bandemia signos de un proceso infeccioso (en este caso debemos revisar si hay un predominio de neutrofilos). Una vez formulado el diagnostico el procedimiento a seguir es la apendicectomia a la brevedad posible. Ademas se debe aplicar una dosis de antibiotico rpofilactico que cubra anaerobios y gramnegativos, para disminuis el numero de infecciones de la pared abdominal en el posoperatorio y evitar complicaciones. Despues de la cirugia puede prescribirse un antibiotico terapeutico en los apendices perforados o en la peritonitis. La cirugia laparoscopica es util tanto para la exploracion diagnostica como para el tratamiento.
Nestor Noe Islas Marroquin
1. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
ResponderBorrarApendicitis Aguda
2. ¿Qué procedimiento debemos seguir?
Se deben realizar estudios de imagen para confirmar diagnóstico y una vez confirmado se debe de realizar una apendicetomía que puede ser por cirugía abierta o una laparoscopía. La laparoscopía es lo más recomendable, ya que se evita retirar el apéndice si no está dañado y tiene una recuperación más rápida. Se dan medicamentos postoperatorios para evitar infección y disminuir el dolor.
MICHELLE IRENE SILVA DE LA ROSA
Apendicitis aguda: clasificación, diagnóstico y tratamiento. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol46_2_07/cir11207.htm. Consultado: 28/10/14
Maestro: Dr. Manuel Rodriguez
ResponderBorrarAlumna: Areli Avalos Galicia
¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
Debido a que el paciente presenta McBurney positivo, Aaron dudoso, Rovsing positivo, y un Markle bilateral positivo lo más probable a sospechar es una apendicitis aguda. Además de que muestra una marcada leucocitosis. El signo de AARON:sensación de dolor en el epigastrio o región precordial por presión en el punto de Mac Burney en el apendicitis. El punto de McBurney es un punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del tercio externo con el tercio medio de esta línea, entre otros. Además en cuanto al dolor, habitualmente epigástrico o periumbilical al comienzo, que se traslada, posteriormente, a la fosa ilíaca derecha, pudiendo variar según la localización topográfica del apéndice: ilíaca, pelviana, subhepática, retrocecal. En la apendicitis retrocecal el dolor en flanco derecho o lumbar puede acompañarse de contractura o empastamiento local y de manifestaciones urinarias, clínicas y de laboratorio. En el situs inversus (Apendicitis izquierda), el dolor inicial por conducción nerviosa se localiza también en epigastrio y en la fosa ilíaca derecha, pero el peritonítico, por el proceso inflamatorio de esta serosa, se localiza en el hemiabdomen izquierdo, en el lugar en que esté situado el apéndice.
¿Qué procedimiento debemos seguir?
Está proscrito Administrar alimentos, analgésicos, sedantes y antibióticos, antes de hacer el diagnóstico. Además se pueden administrar purgantes y enemas a constipados con dolor abdominal.
Referencias:
(1) Quévedo L. Apendicitis aguda: clasificación, diagnóstico y tratamiento. (En línea). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol46_2_07/cir11207.htm