TERCERA PARTE:
Con estos estudios se da diagnóstico de Apendicitis del anciano + Colecistitis crónica litiasica agudizada, se programa paciente para laparotomía exploradora de urgencia.
Se ingresa paciente a Quirófano, se realiza
laparotomía exploradora.
Dentro de los hallazgos quirúrgicos se
reporta: apéndice cecal, subserosa retrocecal inflamada, proceso inflamatorio
importante en yeyuno inmediatamente después del ángulo de Treist, con múltiples
adherencias, engrosamiento de la raíz del mesenterio y retroperitoneal. Se observan múltiples lesiones quísticas de color blanquecino en paredes de epiplón. No se
descarta probabilidad de malignidad. No se reportan incidentes o accidentes
durante intervención quirúrgica.
¿Cuál es el plan a seguir con el paciente?
¿Cuál es el pronostico del Paciente?
¿Comenta los hallazgos y da posibilidades diagnosticas? Recuerden anexar bibliografía y su nombre. |
viernes, 7 de noviembre de 2014
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Alejandro Luna Márquez
ResponderBorrarAl realizar la laparotomía y dentro de los hallazgos se reportó apéndice cecal retrocecal e inflamada por lo que en la radiografia de abdomen no se podía visualizar por la posición anatómica que presentaba, se le diagnóstica Apendicitis, la cual es una inflamación de la misma, cuyos síntomas llegan a variar y puede ser difícil diagnosticarla principalmente en niños pequeños, ancianos y en embarazadas. De inicio, el primer síntoma es el dolor alrededor del mesogastrio pero puede irradiarse hacia fosa iliaca derecha o hipogastrio. Este dolor inicialmente puede ser vago, pero cada vez se vuelve más agudo y grave. Es posible que se presente inapetencia, náuseas, vómitos y fiebre baja como lo fue en nuestro paciente fuera incrementando de acuerdo a la inflamación del apéndice, el dolor tiende a desplazarse a la parte inferior derecha del abdomen y se concentra directamente sobre el apéndice en un lugar llamado el punto de Mcburney. Podría haber ruptura del apéndice, siendo que este puede ser un factor para que el dolor pueda disminuir brevemente y sentir mejoría, pero todo lo contrario aumentaron los síntomas; sin embargo, pero una vez que se infecta e inflama el revestimiento de la cavidad abdominal puede causar una afección llamada peritonitis, el dolor empeora y se puede volver un paciente crónico grave.
Como tal la apendicitis, puede tener dolor específico ya mencionado interiormente, si en la exploración incrementa cuando libera súbitamente la presión después de presionar con suavidad el área inferior derecha del vientre, es un dato de confirmación y para descartar una peritonitis, el área a palpar puede causar un espasmo muscular. Debe ser parte del proceso de diagnóstico que se le manden hacer algunos exámenes adicionales, como: Tomografía computarizada del abdomen, Ecografía abdominal y Laparoscopia diagnóstica (realizado previamente).
Harrison. Principios de Medicina Interna. 18a edición. Ed. McGraw Hill. Volumen 1 y 2. Consultado Noviembre, 2014.
Ferreras PV. Medicina interna. Volumen 1. 16va edición. Edit. Elselvier. Barcelona, España. 2010. Consultado Noviembre, 2014.
http://www.clinicadam.com/
Alejandro luna Márquez
ResponderBorrarTambién se le diagnóstico Colecistitis crónica litiásica, siendo que esta es la inflamación e irritación prolongada de la vesícula biliar, provocando la ictericia en nuestro paciente. Esta es una afección dolorosa causada cuadros repetitivos de colecistitis aguda. La mayoría de estos cuadros es por cálculos biliares en la vesícula biliar. Esta enfermedad es más frecuente en mujeres que en hombres, especialmente después de la edad de 40 años, por lo que para mi fue difícil su diagnóstico siendo que anteriormente, se había realizado la exploración física, donde se encuentro leve ictericia, dolor en abdomen en marco cólico izquierda y signo de Murphy negativo, lo cual negaba la presencia de colecistitis o alguna afección de vesícula biliar. Aunque podía haber probable lesión hepática por la ictericia. Para ello solicitaría los siguientes exámenes para su confirmación y descartar otras patologías en relación a vías biliares: Amilasa y lipasa: para diagnosticar enfermedades del páncreas, Biometría hemática, Pruebas de la función hepática: para evaluar cómo está trabajando el hígado. Y los siguientes exámenes para revelar la presencia de cálculos o inflamación en la vesícula biliar antes de un proceso pre-operatorio: Tomografía computarizada del abdomen y Ecografía abdominal.
En este caso se refiere por parte del área de cirugía, siendo este el tratamiento habitual. Claro que se podría realizar la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar y del apéndice (apendicetomía y colecistectomía).
Debido a que los exámenes utilizados para diagnosticar la apendicitis son de tipo auxiliar, algunas veces, la cirugía nos revelará datos importantes. En este caso, se extirpará junto con la vesícula biliar y se explorará el resto del abdomen para buscar otras causas del dolor. En esta exploración se haya complicaciones que causan los demás síntomas como lo son las adherencias, engrosamiento del mesenterio y retroperitoneo como los quistes en las paredes del epiplón. Siendo que este puede ser una afección cancerígena. Además de que se encuentra un proceso inflamatorio después de Angulo de treizt (unión del duodeno y yeyuno).
No obstante, todo esto puede ser causado por un tipo de peritonitis secundaria como un tipo de complicación, teniendo en cuenta algunas causas principales, como las bacterias que pueden ingresar al peritoneo a través de una perforación por un apéndice perforado, una úlcera estomacal, un colon perforado o una lesión, como una herida por arma de fuego o una herida con cuchillo. La peritonitis secundaria también puede ocurrir cuando la bilis o los químicos secretados por el páncreas (enzimas pancreáticas) se filtran hacia el revestimiento de la cavidad abdominal y ocasionando adherencias en vísceras y el engrosamiento del mesenterio. La inflamación de la cavidad peritoneal causada por bacterias puede ocasionar infección del torrente sanguíneo (sepsis) y enfermedad grave.
Pronostico:
Apendicitis en el anciano con complicación (ruptura de apéndice), por ende una peritonitis secundaria y colecistitis crónica litiásica. Posiblemente también se podría realizar una biopsia de los quistes y mandar a analizar el apéndice y la vesícula biliar a patología para descartar un posibilidad de cáncer.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 18a edición. Ed. McGraw Hill. Volumen 1 y 2. Consultado Noviembre, 2014.
Ferreras PV. Medicina interna. Volumen 1. 16va edición. Edit. Elselvier. Barcelona, España. 2010. Consultado Noviembre, 2014.
http://www.clinicadam.com/
Se da el diagnostico de apendicitis del anciano mas la presencia de colicistitis cronica litiasica agudizada; se realiza laparotomia exploradora y se encuentran datos de apéndice cecal, subserosa retrocecal inflamada, proceso inflamatorio importante en yeyuno inmediatamente después del ángulo de Treist, con múltiples adherencias, engrosamiento de la raíz del mesenterio y retroperitoneal. Se observan múltiples lesiones quísticas de color blanquecino en paredes de epiplón. No se descarta probabilidad de malignidad. La enfermedad en el adulto mayor tal es el caso de nuestro paciente puede empezar en una forma atipica e insidiosa, con dolor constante y temperatura normal. Frecuentemente el dolor se presenta en forma generalizada de larga duracion (mas de tres dias), distension abdominal, disminucion de ruidos peristalticos, paralisis intestinal con meteorismo, el cual puede hacer pensar de una obstruccion intestinal. En todo adulto mayor con dolor abdominal de evolucion aguda debemos interrogar el tiempo de evolucion, evaluar signos vitales. En abdomen auscultar ruidos peristalticos, buscar mediante palpacion tumoraciones, signos de irritacion abdominal y puntos dolorosos especificos como Murphy y Mcburney. En los adultos mayores la perforación puede ocurrir antes, y como la evolución es subaguda y el dolor puede ser de menor intensidad, generalmente acuden a atención médica en forma más tardía.La mayor frecuencia de enfermedades crónico degenerativas, cuadro clínico subagudo y generalmente atípico y la tendencia a la perforación más temprana ensombrecen el pronóstico.
ResponderBorrarLa causa de dolor abdominal agudo en orden de frecuencia son las enfermedades biliares, la obstrucción intestinal, tumores y causas vasculares. Además, nose debe pensar únicamente en enfermedades abdominales; es frecuente el dolor abdominal referido, procedente de padecimientos torácicos. En pacientes ancianos solicitar fórmula blanca, examen general de orina, creatinina, electrolitos séricos, placa simple de abdomen de pie y decúbito, y teleradiografía de tórax.
El diagnostico de apendicitis aguda en el adulto mayor debe siempre tenerse presente en los pacientes de este grupo que se presentan a los servicios de urgencias con dolor abdominal, y la intervencion quirurgica debe intentar realizarse tempranamente. Igualmanete el manejo preoperatorio y posoperatorio debe ser mas cuidadoso en este tipo de personas debido a su edad tiene prevealencia de enfermedades concomitantes y deficiencias nutricionales que elvan la morbimortalidad. El manejo correcto posoperatorio en nuestro paciente disminuira las posibles complicaciones y asi mejorar el pronostico; debemos realizar una biposia de las lesiones quisticas halladas y asi descartar un proceso de malignidad.
Nestor Noe Islas Marroquin
Bilbiografia: Articulo de Revision. Apendicitis aguda en el adulto mayor. Disponible en:http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/573/art1.pdf
Guia de practica clinica. Diagnostico de Apendicitis aguda en el adulto mayor. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/031_GPC_ApendicitisAgDiag/IMSS_031_08_GRR.pdf
¿Cuál es el plan a seguir con el paciente?
ResponderBorrarSe debe de tener al paciente en el hospital para vigilancia, debe de proporcionársele todo lo necesario para que evite moverse, y ayudarlo a cambiar de posición cada determinado tiempo. El plan de alimentación debe ser estricto, evitar sobre todo grasas. Existe el riesgo de infección por lo que se debe de tener especial cuidado con el ambiente en el que se encuentra. Debe de tener un familiar con él para que se le faciliten las cosas, de no ser posible una enfermera debe de estar al pendiente de él.
¿Cuál es el pronostico del Paciente?
El pronóstico es bueno si se llevan a cabo las indicaciones del médico y el tratamiento se cumple adecuadamente. Se debe de tomar en cuenta que se realizó apendicectomía+colecistectomía, lo que aumenta el grado de riesgos y demanda un mayor cuidado del paciente
MICHELLE IRENE SILVA DE LA ROSA
Plan de cuidados del paciente con Laparotomia abdominal. Disponible en: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/plan_cuidados_laparotomia.pdf. Consultado: 11/11/14
Plan a seguir: Apendicectomía, enviar muestra para estudio anatopatológico y comprobar malignidad, lavado peritoneal. Pronostico del paciente: Probable metástasis, pronostico malo. Tomando que el paciente tiene adherencias es probable que que este cursando por alguna infección o inflamación del peritoneo, aun que se presenta al mismo tiempo apendicitis la cual puede ser causante de las adherencias, en la exploración también fue encontrado quistes en el epiplon los cuales pueden ser benignos o malignos o una secuela de metástasis, la presencia de carcinomas mucosos del apéndice con frecuencia dan origen a cáncer en las superficies serosas del peritoneo. Como probable diagnostico carcinoma mucosa del apéndice con metástasis provocando probable adenocarcinoma metastásico, mesotelioma o pseudomixoma peritoneal e incluso carcinomatosis peritoneal. Para comprobar este diagnostico es necesario realizar exámenes con marcadores inmunohistoquimicos.
ResponderBorrarRobbins. Patología estructural y funcional. 8va edición. Elselvier. Barcelona, España. 2010.
Emma Estela Quevedo Magaña
Maestro: Dr. Manuel Rodriguez
ResponderBorrarAlumna: Areli Avalos Galicia
¿Cuál es el plan a seguir con el paciente?
El tratamiento es quirúrgico en todos los casos. A pesar de que hay una tendencia conservadora en los casos de hallazgo incidental, la resección de la masa quística se debe realizar totalmente y en casos muy particulares con compromiso intestinal se deberá complementar con resección y anastomosis intestinal. La marsupialización y la resección parcial no son recomendables debido a la posibilidad de fistulización o infección secundaria que podrían condicionar una reintervención quirúrgica. La extirpación laparoscópica es útil de acuerdo a las dimensiones de la tumoración quística y tiene mayor aceptación como alternativa quirúrgica.
¿Cuál es el pronóstico del Paciente?
La recidiva puede presentarse hasta en 6% de los casos y depende de la edad, tamaño y volumen del quiste, así como de su localización y duración de los síntomas. La mortalidad es mínima, de 1% a 2% en diferentes series, y puede ser hasta de 8% en casos complicados o en aquellos en los que hay necesidad de resecar segmentos intestinales.
¿Comenta los hallazgos y da posibilidades diagnósticas?
La propuesta por Gross aún se mantiene vigente y es la más aceptada. Este autor argumentó que es secundaria a una proliferación ectópica de los vasos linfáticos del mesenterio que no tienen comunicación con el resto del sistema, dando lugar al crecimiento de estos quistes. La teoría de la obstrucción linfática ha perdido adeptos, debido a que la oclusión experimental no favorece el desarrollo de los quistes por la gran circulación colateral. No existe una clasificación histológica que explique el origen de los quistes ya que en la mayoría de los casos el proceso inflamatorio, infeccioso y hemorrágico destruye el epitelio que es reemplazado por fibrosis y granulación. La presentación clínica habitual es la detección de una masa móvil asociada a datos inespecíficos como presencia de ascitis, estreñimiento crónico o diarrea. La presentación aguda habitualmente está relacionada a eventos como trauma abdominal, procesos infecciosos o torsión del quiste. En el diagnóstico diferencial se deben considerar padecimientos como apendicitis aguda, adenitis mesentérica, invaginación intestinal, y duplicación intestinal entre otros. A pesar de que la exploración física no permite dilucidar la etiología. Los estudios radiológicos simples y contrastados de abdomen pueden mostrar distribución irregular del aire y desplazamiento de las asas intestinales que habitualmente no son datos suficientes para diagnosticar la presencia de estas masas. El ultrasonido abdominal es de gran apoyo, pues permite delimitar los quistes con gran precisión lo que permite dejar la tomografía computada y la resonancia magnética para las masas de grandes dimensiones
Referencias:
(1) Domínguez, P. Masa quísticas. (En línea). Obtenido de: http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es/masas-quisticas-intraperitoneales-atipicas/articulo/13153423/