Dolor precordial

Paciente masculino de 55 años que acude a consulta por presentar dolor precordial 

Antecedentes heredofamiliares.-  Abuelos finados, abuelo paterno padeció tuberculosis lo que le causó la muerte a los 60 años, la muerte de la abuela la desconoce, su padre falleció de un infarto, la madre padece diabetes diagnosticada a los 50 años. Tiene 2 hermanos, el cual uno padece diabetes a sus 56 años y el otro hermano es hipertenso diagnosticado a los 50.

Antecedentes personales no patológicos.-   Originario y residente de Puebla. Vivienda construida de cemento con todos los servicios, 5 cuartos y 2 pisos con un baño. Tiene 2 perros. Afuera de su casa tiene plantas. Come de 3 a 5 veces al día. Se lava los dientes tres veces al día, toma un litro y medio de agua al día pero suele tomar refresco a diario, aproximadamente 1 litro, tiene todas sus vacunas. 8mil pesos al mes. Se baña cada tercer día con cambio de ropa diario. En tiempo libre sale con sus amigos o va al cine. En la comida, suele comprar todos sus alimentos (comida rápida) y solo come verduras cuando la madre decide cocinar. Ha tenido 6 parejas. 

Antecedentes personales patológicos.-  Fuma entre 5 y 10 de cigarros al día, si sale con sus amigos suele fumar hasta una cajetilla, empezó a fumar a los 18 años. Desconoce si tiene alergias. Padece de hipertensión desde hace 5 años y diabetes desde hace 3 años, recibió tratamiento pero dice que suele no utilizarlo porque se siente bien. Hace un mes empezó a sentir un gran dolor en el pecho después de ligeros o grandes esfuerzos, por lo cual trata de reducir su consumo de cigarrillos, de alcohol, no comer tantas veces al día y refresco.

Padecimiento actual.- Presenta dolor en el pecho con referencia de dolor opresivo que dependiendo del esfuerzo se puede irradiar al brazo izquierdo, hombros y mandíbula que por lo regular desaparece en reposo después de unos minutos, disnea de esfuerzo acompañada con diaforesis, trato de cambiar sus hábitos creyendo que este dolor terminaría, sin embargo, lo sigue presentando, los síntomas mejoraron un poco y cuando esto ocurrió  regresó a sus viejos hábitos. También hace referencia a polidipsia, polifagia y poliuria, síntomas presentes debido a su diabetes.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.- Cardio-respiratorio: Lo referido a padecimiento actual. Genitourinario: Refiere de 3 a 4 micciones nocturnas. Los demás aparatos y sistemas fueron negados.

Exploración física.-  110 kg, 1.72 m, IMC: 37.18 (obeso tipo II), 37.2 °C 140/90 mmHg, frecuencia cardiaca de 75 p/min,  frecuencia respiratoria de 25 resp/min, marcha lenta, facies dolorosa, actitud libremente escogida, obeso, presenta estado de conciencia bueno de alerta, se encuentra perfectamente orientado, percibe olores y sabores de manera adecuada. Abarca todo su campo visual, mastica bien, tiene sensibilidad en la cara, escucha bien, sin alteraciones en la voz, no presenta tics nerviosos

Diaforético después de hacer esfuerzo con dificultad para respirar. Cabello y cejas con buen implantación,alrededor de los ojos se aprecian pequeños xantelasmas, cabello color negro/grisáceo, nariz normal, mucosa oral hidratada, sin presencia de piezas dentales, lengua con saburra, cuello corto y redondo pero sin datos de alteraciones de la tiroides, tórax ancho con movimientos de amplexión y amplexación aumentados, abdomen globoso sin dolor a la palpación superficial y profunda, sin signos de edema, peristalsis presente, genitales de acuerdo a edad y sexo, miembros pélvicos simétricos atérmicos, miembros superiores e inferiores normales.