Ficha de identificación
Nombre: RBA fecha de nacimiento: 18/07/1960 Edad: 56 años estado civil: Casada Ocupación: Comerciante Lugar de nacimiento: Izucar de matamoros Residencia: Izucar de matamoros
Antecedentes Heredofamiliares
Madre finada a los 86 por infarto, padre finado a los 60 años por accidente en baño público. Hermanos aparentemente sanos.
Antecedentes Personales No Patológicos
Alimentación aparentemente equilibrada, Carne 7/7, Verduras 7/7, frutas 5/7, consumo de agua todos los días. Niega consumo de refrescos o alimentos ricos en grasas. Casa con todos los servicios bien ventilando, niega convivencia con animales. Baño diario al igual que el cambio de ropa. Higiene bucal todos los días.
Antecedentes Personales Patológicos
Sarampion 10 años, no recuerda más datos; esquemas de vacunación completos niega traumatismos, niega transfusiones, niega intervenciones quirúrgicas niega alergias, toxicomanias: negadas alcohol: positivo, tabaco: positivo (2 a 3 cigarros al dia, desde los 22 años). Sin datos de alguna enfermedad de relevancia.
Padecimiento actual
Paciente femenino acude a consulta por dolor torácico bilateral de tipo punzante con irradiación hacia hombros ocasional de aproximadamente 1 mes de evolución, añade tos desde hace dos meses por las noches. Además refiere dos casos de hemoptisis. Cefalea durante un día. Es diagnosticada con colitis desde hace 3 meses sin embargo no ha encontrado mejora con ningún tratamiento. La paciente refiere pérdida de peso aproximadamente desde hace un mes así como palidez.
Exploración física
Signos vitales TA: 107/79, FC: 94 lpm, FR: 14 rpm T: 37ºC, Talla: 1.50 peso:40 kg. Buen estado general, alerta, pálida, tonos conservados, sin soplos, MV abolido en base derecha. Matidez en base derecha. movimientos de ampliación y amplexación normales. Dolor a la inspiración. Egofonía. Sin dolor a la palpación en tórax. Abdomen distendido, mate a la palpación y ausencia de ruidos intestinales a la auscultación
Creo que este caso es muy útil para repasar la exploración de tórax, más que nada revisar los pulmones. En este caso debido a los antecedentes personales de tabaquismo y el padecimiento actual, podemos sospechar de una afección a los pulmones. Dado el bajo peso y la exploración física podemos sospechar de una tumoración en el pulmón derecho. Debemos de tener mucho tacto con los pacientes de los que sospechamos una tumoración, ya que, podemos causar pánico o alguna reacción adversa a nuestro diagnóstico. Debemos de estar completamente seguros del diagnóstico y usar laboratorios y estudios de imagen para ser certeros.
ResponderBorrarCaso 13 de septiembre miércoles (14 de septiembre)
ResponderBorrarEn este caso nuevamente se ven diversos factores de riesgo, como el hábito del tabaco y alcohol, el riesgo de infarto por sus AHF, que junto con el cuadro de una posible colitis nos enfocan hacia un mal pronóstico.
El sistema respiratorio es el que se encuentra afectado por los síntomas característicos (disnea, astenia, tos, hemoptisis e incluso la pérdida de peso).
De acuerdo a los datos recabados el cuadro que presenta es una neumonía, pues este cuadro se da en fumadores, ancianos y en enfermos crónicos o en tratamiento con glucocorticoides. El cuadro clínico principal se caracteriza por la presencia de tos, expectoración, hemoptisis y disnea, mismos que tiene la paciente.
Es importante reconocer que la forma en que se presenta varia de entre cada individuo. En el aspecto de la exploración física encontramos la taquipnea, taquicardia e hipertermia.La ascultación del pulmón suele ser anómala, pero los signos específicos son: matidez en la perscusión, soplo tubárico o egofonía. Los cuales, también se presentan el Rogelia.
Los estudios complementarios, en este caso la radiografía de tórax, nos muestran infiltrados pulmonares y un posible derrame pleural.
A pesar de que su diagnóstico es complejo, es importante realizar una historia clínica detallada y comparar con otras posibles patologías (método exhaustivo e hipotético), para irlas descartando de acuerdo a la sintomatología del paciente.
Referencias:
Guía de Referencia Rápida. Prevención, diagnóstico y tratamiento de neumonía en adultos Recuperado el 3 de diciembre en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/234_IMSS_09_Neumonia_comunidad_adultos/RR_IMSS_234_9.pdf