Paciente masculino de 74 años de edad, el
cual ingresa al servicio de urgencias procedente de su domicilio, cuenta con los
siguientes antecedentes de importancia para su padecimiento actual
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Interrogados
y negados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Originario de San Agustin Tlaxco, con actual residencia en Acajete, Puebla.
Habita vivienda en zona rural la cual cuenta con todos los servicios, higiene
con baño cada tercer día, lavado de dientes 2 veces al día, cuenta con
esquema de inmunizaciones al corriente, refiere convivencia con un perro.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Niega
crónico-degenerativos, traumáticos, quirúrgicos, transfusionales, niega
alergias, toxicomanías, refiere etilismo ocasional suspendido hace 25 años.
Tabaquismo negativo.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia hace 3 días caracterizado por náuseas
y vómito en 5 ocasiones, posteriormente refiere dolor opresivo de localización en región hipogástrica, con
irradiación a hipocondrio derecho, motivo por el cual acude a consulta con
facultativo quien indica realización de USG de hígado y vías biliares, es referido a la consulta externa de cirugía general, donde se da diagnóstico de
Colecistitis crónica litiasica no obstructiva. Inicia tratamiento no especificado, sin embargo hay persistencia
de sintomatología, se agrega dolor de tipo urente, localizado en fosa iliaca
derecha sin irradiaciones, intensidad 8/10, niega otra sintomatología,
refiere no disminuir con ninguna posición, dolor constante.
A su llegada a esta unidad al servicio de
Urgencias se realiza exploración física encontrando paciente consciente,
orientado, Glasgow 15, mucosa oral con regular estado de hidratación,
discreto tinte ictérico, cuello sin IY ni adenomegalias, precordial sin
compromiso aparente, campos pulmonares con discreto quejido inspiratorio,
abdomen con dolor a la palpación en marco cólico izquierdo, se palpa indurado
con incremento de volumen, correspondiente a colón, Murphy negativo,
movimientos intestinales disminuidos, dolor de rebote positivo en fosa iliaca derecha, resto de la exploración sin
alteraciones.
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¿Cuál es la sospecha diagnostica inicial?, ¿Por qué?
¿Qué plan de diagnóstico o tratamiento se
debe seguir?
¿Qué te llama la atención de la
semiología del paciente y los hallazgos de la exploración?
CONTINUARA........ |
La consulta externa de cirugía general le diagnostica al paciente Colecistitis crónica litiásica no obstructiva por la localización del dolor desde el hipogastrio el cual se irradia hacia el hipocondrio derecho. Para mi este no es un signo de colecistitis ya que el dolor hipogástrico donde se origina, puede establecer un diagnóstico diferencial en relación al colon, vejiga o útero (en dado caso de ser paciente femenino). En esta zona del hipogastrio se refiere a un dolor de colon más que una colecistitis, y este a su vez se puede irradiar y ser más difuso. Yo diría que es un diagnostico muy apresurado ya que la colecistitis inicia como un cólico biliar y que empeora, el cual es un dolor generalizado que afecta el hipocondrio derecho principalmente y este se irradia a la zona interescapular u hombro. Menciona la consulta externa que el paciente padece este cuadro clínico y lo diagnostican solo por guiarse por el dolor abdominal, además hay tratamiento no específico y que hay persistencia de la sintomatología y se agrega dolor tipo urente localizado en fosa iliaca derecha sin irradiaciones con una alta intensidad de dolor y que es constante; causando complicaciones, ya que aún no se ha diagnosticado la verdadera patología. Por lo que no es colecistitis crónica por falta de exploración física y estudios de diagnóstico completos.
ResponderBorrarAdemás en el servicio de urgencia le realiza una exploración física, la cual es vital donde encuentran leve ictericia, dolor en abdomen en marco cólico izquierdo. El signo de Murphy es negativo, lo cual niega la presencia de colecistitis o alguna afección de vesícula biliar. Aunque podía haber probable lesión hepática por la ictericia. Se vuelve a confirmar dolor de rebote positivo en fosa iliaca derecha, lo que se puede sospechar por una apendicitis o por el tipo de dolor a nivel de color pensar en una oclusión intestinal. Aunque es muy pronto para dar un diagnóstico.
Mi plan de diagnóstico seria ver A.L.I.C.I.A del dolor, además solicitaría una Biometría hemática para ver leucocitos para ver si hay un proceso inflamatorio, también ya que se está tomando muestra sanguínea, solicitaría Bilirrubina en sangre para ver el porqué de la ictericia y ver que bilirrubina esta elevada (conjugada o no conjugada). También pediría un EGO para descartar daño a nivel renal y ver si se está excretando bilirrubina, y sobre todo se realizaría tomaría un ultrasonido hepático y pancreático y una radiografía simple de abdomen para ver alguna anomalía.
Como tratamiento por el momento, suspendo alimentos y administración de analgésico para el control del dolor (metamizol sódico para la distensión abdominal) así como una solución para hidratar al paciente.
Me llamo la atención el dolor de origen en hipogastrio, las náuseas y vómitos, la ictérica y sobre todo la complicación que se desencadeno por el diagnostico prematuro que se otorgó, el dolor en flanco derecho confunde pero también el dolor en marco cólico izquierdo.
Pero el signo de Murphy ayuda a descartar la colecistitis aunque se vuelve a confirmar el dolor de rebote positivo en fosa iliaca derecha.
ALEJANDRO LUNA MARQUEZ
SOSPECHA DIAGNOSTICA:
ResponderBorrarEn el caso de la colecistitis es muy común en que presente vómito, así como dolor a la palpación y nauseas, sin embargo el que el paciente persiste con sintomatología dolorosa y de vomito, lo que indica que presenta otra patología, el paciente puede estar pasando por obstrucción intestinal al tener movimientos peristálticos disminuidos, sin embargo, el paciente continua con el tinte ictérico lo que puede significar que la colecistitis no fue resuelta o que hubo una complicación de la enfermedad al no haber sido tratada a tiempo. De acuerdo con el libro de Ferreras dentro de las complicaciones que se suelen presentar en los pacientes con colecistitis están las enfermedades cardiopulmonares, renales o hepáticas así como pueden presentarse signos de infección en el paciente. En la segunda visita del paciente al servicio de salud, se presenta dolor tipo urente en fosa iliaca derecha sin irradiación, a la exploración hay tinte ictérico, quejido en campos pulmonares, dolor abdominal a la palpación de marco cólico izquierdo, indurado con aumento de volumen, movimientos del colon disminuidos, signo de rebote positivo en fosa iliaca derecha; tomando en cuenta estos síntomas y signos es probable que el paciente presente una complicación derivado de la colecistitis, tomando en cuenta que dentro de las complicaciones del colecistitis esta afecciones cardiopulmonares y que las cardiacas fueron negativas y la segunda positivas y el tinte ictérico del paciente es probable que padezca una complicación dl tipo pulmonar y/o hepático. El paciente presenta inflamación del peritoneo al dar positivo al signo de revote así como hay sospecha de apendicitis al dar positivo al dolor en fosa iliaca derecha.
PLAN DIAGNOSTICO O TRATAMIENTO A SEGUIR:
Colecistitis: radiografía para comprobar la inflamación de la vesícula biliar
Apendicitis: BH, para el conteo de leucocitos, radiografía abdominal, para comprobar la inflamación del apéndice.
Pulmones: radiografía de tórax para descartar infiltrados, enfermedades pulmonares, inflamación etc.
BH: para comprobar la presencia de infección, como complicación de colecistitis.
Perfil enzimático: Descarte de patologías relacionadas con el hígado.
QUE TE LLAMA LA ATENCION:
Es muy probable que el paciente este pasando por más de un tipo de enfermedad e incluso que podría ser como consecuencia dela colecistitis, sin embargo aun no estoy muy segura de que eso sea posible, el paciente presenta síntomas de una apendicitis y posible peritonitis, sin embargo no presenta síntomas de fiebre.
Emma Estela Quevedo Magaña
SOSPECHA DIAGNOSTICA:
ResponderBorrarEn el caso de la colecistitis es muy común en que presente vómito, así como dolor a la palpación y nauseas, sin embargo el que el paciente persiste con sintomatología dolorosa y de vomito, lo que indica que presenta otra patología, el paciente puede estar pasando por obstrucción intestinal al tener movimientos peristálticos disminuidos, sin embargo, el paciente continua con el tinte ictérico lo que puede significar que la colecistitis no fue resuelta o que hubo una complicación de la enfermedad al no haber sido tratada a tiempo. De acuerdo con el libro de Ferreras dentro de las complicaciones que se suelen presentar en los pacientes con colecistitis están las enfermedades cardiopulmonares, renales o hepáticas así como pueden presentarse signos de infección en el paciente. En la segunda visita del paciente al servicio de salud, se presenta dolor tipo urente en fosa iliaca derecha sin irradiación, a la exploración hay tinte ictérico, quejido en campos pulmonares, dolor abdominal a la palpación de marco cólico izquierdo, indurado con aumento de volumen, movimientos del colon disminuidos, signo de rebote positivo en fosa iliaca derecha; tomando en cuenta estos síntomas y signos es probable que el paciente presente una complicación derivado de la colecistitis, tomando en cuenta que dentro de las complicaciones del colecistitis esta afecciones cardiopulmonares y que las cardiacas fueron negativas y la segunda positivas y el tinte ictérico del paciente es probable que padezca una complicación dl tipo pulmonar y/o hepático. El paciente presenta inflamación del peritoneo al dar positivo al signo de revote así como hay sospecha de apendicitis al dar positivo al dolor en fosa iliaca derecha.
PLAN DIAGNOSTICO O TRATAMIENTO A SEGUIR:
Colecistitis: radiografía para comprobar la inflamación de la vesícula biliar
Apendicitis: BH, para el conteo de leucocitos, radiografía abdominal, para comprobar la inflamación del apéndice.
Pulmones: radiografía de tórax para descartar infiltrados, enfermedades pulmonares, inflamación etc.
BH: para comprobar la presencia de infección, como complicación de colecistitis.
Perfil enzimático: Descarte de patologías relacionadas con el hígado.
QUE TE LLAMA LA ATENCION:
Es muy probable que el paciente este pasando por más de un tipo de enfermedad e incluso que podría ser como consecuencia dela colecistitis, sin embargo aun no estoy muy segura de que eso sea posible, el paciente presenta síntomas de una apendicitis y posible peritonitis, sin embargo no presenta síntomas de fiebre.
Ferreras PV. Medicina interna. Volumen 1. 16va edición. Edit. Elselvier. Barcelona, España. 2010.
Emma Estela Quevedo Magaña
podría pensar en un íleo paralítico que puede ser causado o por bacterias o por algún problema extra, al encontrar el signo de rebote positivo se piensa en una peritonitis que puede ser de distintas etiologias, para poder comprobobar o descartar se le puede hacer una radiografia de abdomen y una biometria hematica
ResponderBorrarME llama la atención que no solo puede ser una sola enfermedad y que la colecistitis a pesar de ser tratada siguen los datos de dolor localizadfo en el abdomen, lo cual dice que no solo cursa con esa enfermedad.
Armando Guerra Morales
El padecimiento del paciente incia de manera brusca con nauseas y vómito al igual que dolor opresivo en hipogastrio el cual se irradia a hipocondrio derecho, motivo por el cual es diagnosticado con colecistitis cronica litiasica no obstructiva. Debemos realizar de manera adecuada la exploracion ya que el dolor inicia en hipogastrio lo que nos haria pensar una afeccion en colon, que este ocasionando que nuestro paciente no mejore. Posteriormente encontramos signo de rebote positivo en fosa iliaca derecha lo que nos haria pensar datos de irritacion peritoneal, una oclusion intestinal o apendicitis. Me llama la atencion que a pesar de que en la exploracion encontramos un Murphy negativo se de el diagnostico de colecistitis; lo que nos da la sospecha de que no se ha realizado de manera adecuada la semiologia de cada uno de los sintomas que presenta el paciente; ya que el paciente puede estar cursando con otras patologias debido a que no ha alcanzado la mejoria. Para estar seguros del diagnostico debemos hacer uso de auxiliares diagnosticos que justifiquen la causa del dolor abdominal que presenta enuestro paciente.
ResponderBorrarNestor Noe Islas Marroquin
Maestro: Dr. Manuel Rodriguez
ResponderBorrarAlumna: Areli Avalos Galicia
¿Cuál es la sospecha diagnostica inicial?, ¿Por qué?
La sospecha diagnóstica inicial consiste en una colecistitis crónica litiásica no obstructiva. Esta es la forma más frecuente de enfermedad litiásica biliar. Generalmente se desarrolla de forma insidiosa, pero puede ser consecuencia de episodios repetidos de colecistitis aguda. Consiste en una inflamación crónica de la pared de la vesícula. Los síntomas suelen ser leves e inespecíficos, entre los que destacan distensión abdominal y dolor sordo en hipocondrio derecho o epigastrio, ocasionalmente irradiado a la escápula derecha. Esto difiere un poco del cuadro del paciente donde el dolor comenzó en hipogastrio y se irradió a hipocondrio derecho. Debe distinguirse de la patología péptica, hernia de hiato y trastornos funcionales como el síndrome de intestino irritable o la dispepsia. Puede existir signo de Murphy, sin embargo en este caso no está presente. Los estudios de laboratorio no muestran hallazgos relevantes.
¿Qué plan de diagnóstico o tratamiento se debe seguir?
La prueba diagnóstica de elección es la ecografía abdominal, aunque los hallazgos tienen poco valor: la vesícula es pequeña, con engrosamientos difusos o circunscritos. En las fases iniciales se observa discreto reforzamiento del reborde en la zona teórica de la vesícula biliar. El tratamiento médico quirúrgico depende del nivel de gravedad, se prefiere una colecistectomia temprana y de selección adecuada de la técnica con la que se realizará la cirugía.
¿Qué te llama la atención de la semiología del paciente y los hallazgos de la exploración?
Me llama mucho la atención el dolor de tipo urente, localizado en fosa iliaca derecha sin irradiaciones, ya que es un signo característico de una apendicitis aguda.
Bibliografía:
(1)Tejedor, B. Enfermedad litiásica biliar. (en línea). Recuperado de: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/62/62v11n08a90128633pdf001.pdf